A Sociedade Brasileira de Dermatologia (SBD) convida seus associados a participarem da Consulta Pública nº 07/2020, promovida pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), sobre a exclusão da rifampicina para quimioprofilaxia de contatos de pacientes com hanseníase. O parecer da Conitec é favorável a essa retirada no âmbito do SUS, o que coincide com o entendimento da entidade de representação de dermatologistas.
Para participar da consulta pública acesse aqui.
As manifestações na Consulta Pública podem ser feitas em formulários específicos, disponibilizados na internet. O envio das contribuições pode ser feito até 17 de março de 2020. A SBD analisou o tema, por meio de seu Departamento de Hanseníase, e produziu documento onde indica a existência de estudos que apontam que a droga não evita o desenvolvimento da doença em comunicantes com pacientes com alta carga bacilar. Além desse fato, a SBD chama a atenção para trabalhos que apontam que o uso dessa droga está relacionado a casos de resistência medicamentosa.
Histórico – A rifampicina para quimioprofilaxia de contatos de pacientes com hanseníase foi introduzida no escopo do Projeto PEP-Hans, desenvolvido com base nas diretrizes da Organização Mundial da Saúde (OMS), de 2018, que recomendam a profilaxia, com dose única de rifampicina, para adultos e crianças acima de 2 anos.
Por meio do Projeto PEP-Hans, a rifampicina dose única foi incorporada no SUS, entre 2016 a 2018, em alguns municípios dos estados do Mato Grosso, Pernambuco e Tocantins. Com a conclusão do estudo, a Conitec, após analisar os resultados apresentados, decidiu pedir a retirada da rifampicina 300mg e da rifampicina 20mg/ml (utilizadas para quimioprofilaxia de pessoas que tiveram contato com pacientes de hanseníase) do rol de medicamentos disponíveis no SUS.
Relatório da Conitec aponta que estudos da OMS demonstram que o efeito protetor da rifampicina em dose única ocorreu somente nos dois primeiros anos, sem efeitos adicionais após quatro ou seis anos. Para ampliação de uso da rifampicina para a quimioprofilaxia de contatos de doentes de hanseníase no SUS, há a necessidade de condução de outros estudos sobre o assunto.
Em seu relatório sobre o tema, a Conitec explica que a Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS), do Ministério da Saúde, já está encaminhando duas propostas para sua avaliação: um estudo de quimioprofilaxia pós-exposição para contatos e um estudo de avaliação e monitoramento de quem teve contato com doentes de hanseníase e que foram submetidos ao projeto PEP-Hans.
Esclarecimento aos dermatologistas: posição da Sociedade Brasileira de Dermatologia sobre o uso da rifampicina como quimioprofilaxia em hanseníase
O uso profilático de antibióticos como ferramenta na prevenção da hanseníase vem sendo testado há vários anos, em estudos realizados em diferentes países endêmicos. Os resultados dessas pesquisas foram variáveis, dependendo do desenho do estudo e do tempo de observação (1).
Em 2008, um grande ensaio clínico controlado e randomizado foi realizado em área endêmica para hanseníase, em Bangladesh, com o objetivo de comparar a proteção da quimioprofilaxia com dose única de rifampicina com o uso de placebo. O estudo incluiu mais de 20.000 comunicantes de portadores de doença com diagnóstico recente, que foram acompanhados durante quatro anos (2).
Os resultados mostraram que a rifampicina administrada em dose única não evitou que os comunicantes de pacientes com alta carga bacilar (multibacilares) desenvolvessem a doença, pois não houve diferenças significativas entre as chances de adoecer do grupo tratado em relação àqueles comunicantes que receberam placebo (OR=0,52; IC95%=0,22-1,19, p=0,12).
Do mesmo modo, quando os autores compararam as chances de adoecimento de indivíduos que receberam a rifampicina e moravam na mesma residência de portadores de hanseníase (comunicantes intradomiciliares) com as daqueles que não receberam o antibiótico não observaram diferenças (OR=0,46; IC95%0,15-1,38, p= 0,16). Finalmente, o uso da rifampicina não evitou o adoecimento dos comunicantes geneticamente relacionados aos portares da doença (OR=0.76; IC95%=0.35-1.65, p=0.48)
Embora o uso profilático do antibiótico tenha diminuído as chances de adoecimento de indivíduos que moravam em casas mais distantes dos portadores de hanseníase (vizinhos dos vizinhos), quando comparado ao uso do placebo (OR 0,24; IC95%=0,11-0,52, p<0,05) e também daqueles que tinham contato com portadores da doença com hanseníase paucibacilar (OR=0,38; IC95%=0,16-0,87, p=0,02), essa proteção durou apenas 2 anos. Após esse período de observação, os comunicantes que receberam o antibiótico apresentaram a mesma chance de desenvolver a doença daqueles que não receberam a quimioprofilaxia.
Tendo em vista que a população com maior risco de apresentar hanseníase corresponde exatamente aos indivíduos que convivem com portadores das formas multibacilares da doença (3), especialmente os indivíduos consanguíneos e que têm convívio mais próximo com os doentes (4), a Sociedade Brasileira de Dermatologia (SBD) se posiciona contra o uso da rifampicina em dose única com a finalidade de evitar a hanseníase, tendo em vista a ineficácia cientificamente comprovada dessa estratégia para proteger a população mais exposta ao risco de adoecimento.
Além desses fatos acima, ressalte-se ainda constatações de recente publicação sobre resistência multimedicamentosa em hanseníase no âmbito de um estudo em base populacional, em comunidade residente de 3000 pessoas, onde foram estudados 758 pacientes (5).
Esse artigo demostra que, a partir de biópsias de 37 casos de hanseníase, houve 18 recidivas e 19 novos casos; e 16 (43.24%) variantes de resistência a medicamentos da seguinte forma: (i) 32,4% (12/37) ou 75% (12/16) com resistência multidroga à rifampicina + dapsona observada em 8 recidivas e 4 novos casos; (ii) resistência única à rifampicina detectada em 1 novo caso; e (iii) resistência única à dapsona presente em 2 recidivas e 1 novo caso.
Também se observou resistência molecular combinada e dados VNTR com evidências de transmissão primária intrafamiliar de M. leprae resistente. Os autores concordaram que "uma abordagem sistemática abrangente e de base populacional para investigar a resistência de M. leprae em uma população específica revelou um cenário alarmante do surgimento e transmissão de cepas resistentes". Isso exige ação imediata das autoridades de controle da hanseníase no Brasil e uma melhor vigilância em outras regiões do mundo.
Já houve relatos de taxas de resistência a M. leprae variando de (i) 2,05% (de 243 isolados na Colômbia) a 16% (de 24 isolados na Guiné-Conakry); (ii) um estudo indiano de 239 recidivas e 11 novos casos constatou que 21,6% dos casos são de DR e 6,8% de MDR; (iii) estudo recente de 1932 cepas de M. leprae, obtidas entre 2009 e 2015 em centros sentinelas de 19 países, determinou que 8,0% (154) dos isolados apresentaram algum grau de resistência, onde as resistências e primária e secundária ao CBO.
Não menos importante é registrar o grande risco da identificação do nome do paciente que infringindo Código de Ética Médica e de pesquisa que é a confidencialidade do sujeito da pesquisa. Esta publicação, adicionalmente confirma o princípio básico da Infectologia, ou seja: "quanto mais um antibiótico é usado em larga escala, maior é a possibilidade de gerar resistência a medicamentos".
Desta forma, a rifampicina, o único medicamento bactericida em MDT, deve ser o mais poupado possível, considerando-se seu uso desnecessário, não utilizando SDR e não estendendo o tratamento MDT para além do necessário.
Em termos oficiais, a Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde (SVS/MS), pautou esse tema em Reunião de seu Comitê Técnico Assessor em Hanseníase que, após discutir as evidências de posicionou desfavorável por todos os motivos acima mencionados (ata anexa). Com todos esses argumentos científicos acima a Sociedade Brasileira de Dermatologia se posiciona desfavorável ao uso da rifampicina na quimioprofilaxia em hanseníase.
Rio de Janeiro (RJ), 14 de março de 2020
SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIA (SBD)
Referências:
1. Cunha SS. Review of chemoprophylaxis in leprosy contacts. Rev Panam Salud Publica. 2014 Sep;36(3):208.
2. Moet FJ, Pahan D, Oskam L, Richardus JH. Effectiveness of single dose rifampicin in preventing leprosy in close contacts of patients with newly diagnosed leprosy: cluster randomised controlled trial. Bmj. 2008;336(7647):761–4
3. Sales AM, Ponce de Leon A, Düppre NC, Hacker MA, Nery JAC, Sarno EN, et al. (2011) Leprosy among Patient Contacts: A Multilevel Study of Risk Factors. PLoS Negl Trop Dis 5(3): e1013. [00:28, 10/03/2020] Sandra Durães
4. Single-dose rifampicin and BCG to prevent leprosy. Lockwood, DN, De Barros, Walker SL. Int J inf Diseases 2020
5. Emergence and Transmission of Drug-/Multidrug-resistant Mycobacterium leprae in a Former Leprosy Colony in the Brazilian Amazon – Clinical Infectious Diseases – published online July 1, 2019).
