Por Ricardo Romiti, médico dermatologista associado à Sociedade Brasileira de Dermatologia
Resumo: A psoríase é doença inflamatória da pele que pode se iniciar em qualquer faixa etária. Aproximadamente um terço dos adultos acometidos refere início da doença antes dos 16 anos de idade. Em crianças, as lesões podem ser fisicamente desfigurantes, causando prejuízos psicológicos e evidente comprometimento da qualidade de vida.
Introdução A psoríase vulgar representa uma dermatose rara na infância e corresponde a cerca de 4% de todas as dermatoses observadas em doentes menores de 16 anos. A psoríase de início na infância possui alta incidência familiar. A apresentação mais comum na primeira infância se caracteriza pelo surgimento de placas eritematosas bem delimitadas envolvendo a genitália, região glútea e peri-umbilical, tendendo a ser persistente e rebelde ao tratamento. O acometimento facial não é raro. Com o passar do tempo, novas placas eritêmato-escamosas tendem a surgir, acometendo principalmente o tronco e os membros. Variantes da psoríase de início na infância incluem aquelas de acometimento peri-ungueal com graus variáveis de onicodistrofia, bem como formas restritas ao couro cabeludo.
A doença pode afetar as unhas, provocando descamação
O tratamento dependerá basicamente da gravidade de quadro, da associação com quadro articular, de eventuais co-morbidades, da idade do doente, de terapêuticas prévias e eventos adversos ocorridos. Embora a psoríase seja uma dermatose pouco relatada em crianças, a verdadeira prevalência nessa faixa etária é desconhecida. Estima-se que entre 25-45% dos casos de psoríase possam iniciar seu curso antes dos 16 anos de idade e destes, em cerca de 2% dos casos antes dos 2 anos de vida. Embora, no passado, tenha sido observada maior prevalência de psoríase em crianças do sexo feminino, estudos atuais indicam que ambos os gêneros são afetados igualmente, como ocorre nos adultos.
Quadro clínico e diagnóstico
A freqüência relativa dos tipos clínicos de psoríase e as formas de apresentação da doença diferem entre os adultos e as crianças. A psoríase em placas é a variante clínica mais freqüente em crianças e adolescentes (34 ? 84%). As lesões se caracterizam por pápulas e placas eritematosas, bem delimitadas, de tamanhos variados e com descamação prateada, dispostas, freqüentemente, de maneira simétrica. Na infância, a psoríase pode apresentar características atípicas, ou seja, placas eritematosas únicas ou pouco numerosas e ligeiramente descamativas, acometendo áreas insólitas, especialmente a região da face – incluindo a porção periorbitária, perioral e nasal ? muitas vezes dificultando o diagnóstico. As lesões de psoríase acometem, freqüentemente, o couro cabeludo, seguido da superfície extensora das extremidades e tronco. Freqüentemente ocorre distribuição simétrica das lesões e ausência de prurido. O acometimento das mãos, pés, genitália e áreas flexurais, inclusive periumbilical, também é mais comum em crianças. O acometimento do couro cabeludo, com a presença de escamas brancas, aderentes e espessas ao redor dos folículos pilosos com leve eritema é bastante típico. Porém em alguns casos pode ser indistinguível da dermatite seborréica do couro cabeludo (?caspa?). Localização característica em crianças é o acometimento na área das fraldas que ocorre em crianças com até dois anos de idade. Diferentemente da dermatite de fraldas (dermatite de contato), as lesões apresentam eritema mais claro e mais brilhante, bordas bem delimitadas e envolvimento das dobras inguinais, com prurido variável. Classicamente, estes sinais e sintomas respondem muito pouco ao tratamento convencional para dermatite de fraldas. Após uma a duas semanas do aparecimento do eritema na área das fraldas, algumas crianças desenvolvem lesões clássicas de psoríase na face, couro cabeludo, tronco e membros.
Tipos de psoríase A psoríase gutata: é uma variante clínica da psoríase que acomete doentes pediátricos e aparece de forma abrupta, geralmente, precedida por uma infecção, comumente de vias aéreas superiores. Ocasionalmente, as lesões podem persistir e aumentar de tamanho, tomando as características da psoríase em placas.
A psoríase pustulosa é rara em crianças. Caracteriza-se por múltiplas pústulas, estéreis, sobre base eritematosa. Pode ser generalizada ou localizada. Apresentações clínicas menos freqüentes nas crianças, quando comparadas aos adultos, são psoríase eritrodérmica e artrite psoriásica. A forma mais freqüente de artrite psoriásica afeta principalmente articulações das mãos e dos pés. Outras formas menos freqüentes apresentam comprometimento simétrico, axial e, até mesmo, mutilante. Quase todas as formas de psoríase podem cursar com artrite. O quadro cutâneo e articular não têm relação do ponto de vista de atividade e evolução.
Alterações ungueais são observadas entre 10-40% das crianças com psoríase, podendo preceder o aparecimento das lesões cutâneas e ser, durante anos, a única manifestação da afecção. O grau de envolvimento depende da localização do processo psoriásico no aparelho ungueal, da intensidade e do tempo de evolução da moléstia. O aspecto mais freqüente é de depressões cupuliformes, também designados de pits ungueais (unhas em dedal). Para confirmar o diagnóstico de psoríase ungueal é necessário por vezes excluir a onicomicose por exame micológico. Lembrar que ambas podem co-existir, uma vez que a psoríase ungueal aumenta a chance de contaminação por fungos. O diagnóstico da psoríase é eminentemente clínico e um exame dermatológico detalhado geralmente é o suficiente para estabelecer o diagnóstico. Não existe exame laboratorial específico para o diagnóstico de psoríase. O quadro histológico realizado por biopsia de pele não é específico, porém é bastante sugestivo.
Tratamento O tratamento da psoríase tem por objetivo o controle da enfermidade e a melhora da qualidade de vida do doente. Para se determinar o melhor esquema terapêutico, deve-se considerar sexo, idade, quadro clínico, gravidade da doença, sinais e sintomas associados, co-morbidades, medicações concomitantes, tratamentos prévios, efeitos adversos ocorridos e a participação dos pais ou responsáveis no tratamento. Inicialmente, deve-se esclarecer aos doentes e aos pais ou responsáveis sobre as características da enfermidade e o seu curso, bem como orientá-los sobre a importância da exposição solar. Para alguns doentes, o acompanhamento psicoterápico pode ser necessário.
