Prontuário Eletrônico do Paciente: o que você precisa saber?

A informatização trouxe uma série de recursos importantes para medicina. Uma das principais é o prontuário eletrônico do paciente (PEP), um documento completo e integrado, no qual fica registrado o histórico médico do paciente no formato digital, em vez da escrita em papel. No Brasil, a regulamentação do prontuário foi implementada em 2002, quando o Conselho Federal de Medicina (CFM) definiu suas características gerais na Resolução 1.638, como “um documento único constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo”. Em 2007, por meio da Resolução 1.821, o CFM autorizou o uso de sistemas informatizados para o arquivamento e registro desse tipo de informação. Também estabelece a guarda durante 20 anos dos prontuários em papel que não foram arquivados eletronicamente. Leia a seguir algumas perguntas e respostas sobre o assunto e tire suas dúvidas.

1. Sou obrigado a ter prontuário eletrônico do paciente para arquivar os dados da anamnese, exame físico, diagnóstico, solicitação de exames e conduta, no atendimento de meus pacientes?

Não, você poderá continuar com suas fichas em papel, que deverão ser arquivadas por 20 anos.

2. Posso digitalizar (escanear) meus prontuários em papel?

Sim, o prontuário em papel pode e deve ser digitalizado. Mas, evidentemente, isso não é um Prontuário Eletrônico. Trata-se de um prontuário em papel que foi escaneado e armazenado, facilitando seu manuseio, acesso e disponibilidade.

3. Quais as vantagens do prontuário eletrônico do paciente?

Elimina as desvantagens do prontuário em papel que está disponível apenas a um profissional ao mesmo tempo, possui baixa mobilidade e está sujeito a ilegibilidade, ambiguidade, perda frequente da informação, multiplicidade de pastas, dificuldade de pesquisa coletiva, falta de padronização, dificuldade de acesso, fragilidade do papel e a sua guarda requer amplos espaços nos serviços de arquivamento.

4. Todos os prontuários eletrônicos são legalmente aceitos?

Sim, entretanto, os prontuários eletrônicos certificados pelo Conselho Federal de Medicina (CFM) poderão favorecê-lo com relação à segurança e confidencialidade, principalmente diante de uma ação judicial. O CFM fez um convênio com a Sociedade Brasileira de Informática em Saúde (SBIS) com o intuito de estabelecer as normas, padrões e regulamentos do Prontuário Eletrônico do Paciente e do Registro Eletrônico de Saúde (RES).

5. Por que os prontuários eletrônicos certificados pelo CFM podem favorecê-lo, se comparados àqueles não reconhecidos?

Os sistemas certificados pelo CFM adotam mecanismos de segurança, capazes de garantir autenticidade, confidencialidade e integridade das informações. A Certificação Digital é a tecnologia que melhor provê esses mecanismos. O CFM certifica os prontuários eletrônicos que impedem a modificação dos dados ou informações escritas e salvas após o atendimento do paciente. Informações adicionais poderão ser realizadas, mas não modificadas.

6. Os prontuários eletrônicos podem ser implantados tanto nos consultórios quanto nos serviços públicos de saúde?

Sim, inclusive vários Serviços Credenciados da SBD já possuem prontuários eletrônicos.

7. Como fico sabendo se um sistema de informática que pretendo implementar, com prontuário eletrônico é certificado pelo CFM?

Os sistemas auditados possuem um selo de certificação do CFM e da SBIS. A lista oficial dos sistemas que já foram auditados e, portanto, atendem a todos os requisitos obrigatórios, está disponível no site da SBIS.

8. Como posso obter mais informações sobre o prontuário eletrônico e Registro Eletrônico de Saúde?

O CFM tem uma cartilha sobre Prontuário Eletrônico. Para conferir basta acessar o www.portal.cfm.org.br.

9. Utilizo um sistema no meu consulto?rio ha? algum tempo e na?o imprimo mais o prontua?rio no papel. Todas as informações dos meus pacientes estão armazenadas lá? Estou aderente à resolução do CFM?

Não, para estar aderente com a Resolução CFM 1821/2007, que define as exigências para utilização de um prontuário eletrônico, você deve utilizar um certificado digital padrão ICP-Brasil para assinar os prontua?rios no seu sistema. Além disso, o seu sistema deve atender a todos os requisitos obrigato?rios da Certificac?a?o de Software SBIS.

10) Como saber se um sistema atende a Resolução CFM 1821/2007?

Verifique com a sua instituic?a?o (hospital, cli?nica etc.) qual e? o nome do sistema, desenvolvedor ou empresa e nu?mero da versa?o. Com essas informac?o?es, acesse www.sbis.org.br/certificacao-sbis e verifique se esse sistema consta na lista de sistemas auditados pela SBIS; confira ainda o nu?mero da versa?o. Caso na?o esteja nessa lista ou o nu?mero da versa?o na?o coincida, procure a Diretoria Te?cnica da instituic?a?o para questionar se o sistema, apesar de na?o auditado, atende a todos os requisitos da Certificac?a?o de Software.

11) O hospital em que trabalho utiliza um sistema que foi auditado pela SBIS, mas na?o utilizamos certificac?a?o digital padra?o ICP-Brasil. Estou aderente a? Resoluc?a?o CFM 1821/2007 e posso eliminar o papel?

Na?o, para estar aderente com a Resoluc?a?o CFM 1821/2007, voce? tambe?m deve utilizar um certificado digital padra?o ICP-Brasil para assinar os prontua?rios no seu sistema. So? assim e? possi?vel ter um prontua?rio paperless.

12) Ha? alguma punic?a?o ao descumprir a Resoluc?a?o CFM 1821/2007? O Art. 18 do Co?digo de E?tica Me?dica preve? ser vedado ao me?dico desobedecer aos aco?rda?os e a?s Resoluc?o?es dos Conselhos Federal e Regionais de Medicina ou desrespeita?-los. Em eventual processo na justic?a comum ou nos Conselhos Regionais, as informac?o?es dos prontua?rios na?o sera?o consideradas va?lidas como prova, se essas estiverem armazenadas em sistemas que estejam em desacordo com as exige?ncias da Certificac?a?o.
 

13) Minhas anotações no prontuário eletrônico podem ser modificadas posteriormente? Se o sistema de prontua?rio eletro?nico atende a todos os requisitos do Manual da Certificac?a?o de Software e voce? utiliza um certificado digital para assinar os prontua?rios, as suas informac?o?es na?o sa?o passi?veis de modificac?a?o, estando assim plenamente seguras. Por outro lado, se o sistema na?o atende aos requisitos ou voce? na?o utiliza certificado digital, a informac?a?o registrada e? passi?vel de mudanc?as por quem tiver acesso para tal e, portanto, a seguranc?a na?o esta? garantida.

14) Posso eliminar o prontuário original em papel após digitalizá-lo (escaneado)? Pela lei brasileira atual, pode-se eliminar o original em papel desde que o documento seja microfilmado. Entretanto, na?o ha? uma legislac?a?o aprovada para a simples digitalizac?a?o do original em papel (escaneado). Segundo a Resoluc?a?o CFM 1821/2007, esta? autorizada a eliminac?a?o do prontua?rio em papel desde que o arquivo resultante do processo de digitalizac?a?o seja assinado com um certificado digital padra?o ICP-Brasil, bem como seja armazenado num sistema de gerenciamento eletro?nico de documentos. Por outro lado, como o prontua?rio e? multiprofissional contendo anotac?o?es de outros profissionais de sau?de, e como ainda na?o houve uma regulamentac?a?o efetiva nesse assunto por parte dos demais conselhos de classe, mesmo ao se digitalizar (escanear), os originais em papel devem ser guardados por um peri?odo mi?nimo de 20 anos.

15) Por que utilizar um sistema auditado pela SBIS? É a garantia que o sistema realmente atende a todos os requisitos obrigato?rios da Certificac?a?o SBIS-CFM, o que junto com a certificac?a?o digital, e? pre?-requisito fundamental para um sistema de prontua?rio paperless. Ale?m disso, esses sistemas possuem maior qualidade e uma melhor estrutura de informac?o?es. 16. Um fornecedor de software diz que o sistema dele foi homologado pela SBIS e pelo CFM, mas o nome dele na?o consta na lista oficial de sistemas auditados pela SBIS. Como devo proceder? Envie um e-mail com detalhes do assunto para certificacao@sbis.org.br. Todas as provide?ncias sera?o tomadas pela SBIS para que o referido fornecedor comunique de forma adequada a situac?a?o do sistema dele: na?o aderente, aderente a? norma ou auditado pela SBIS.

 

Diretoria SBD 2015/2016

Gabriel Gontijo

Presidente da Sociedade Brasileira de Dermatologia (SBD)