Psoríase: uma vida sem marcas

Cinco milhões de brasileiros que vivem com psoríase passam a contar, a partir de agora, com um novo fluxograma de tratamento e um delineamento atualizado nas estratégias para ajustes em suas terapias. O documento, elaborado pela Sociedade Brasileira de Dermatologia (SBD), orientará o manejo dos pacientes com essa doença em diferentes fases de cuidados, prevendo a incorporação de avanços científicos e tecnológicos ocorridos ao longo dos últimos oito anos, data da edição de texto anterior (2012).

Do total de pessoas com diagnóstico de psoríase em torno de 3,7 milhões (73,4%) têm sua qualidade de vida comprometida. Isso em decorrência de manifestações dessa doença na pele que comprometem movimentos, causam desconforto e geram exposição dos portadores a situações de preconceito por conta de desconhecimento da população. Para o presidente da SBD, Sérgio Palma, muitos pacientes desenvolvem quadros de depressão e outros transtornos de saúde mental devido à reação de alguns diante das lesões.  “Por isso, é essencial levar informações sobre a psoríase e suas implicações aos brasileiros. É o que a SBD fez em campanha recém encerrada sobre o tema”, destacou.

Medicamentos – Entre as mudanças que são trazidas pelo Consenso Brasileiro de Psoríase 2020 e Algoritmo de Tratamento da SBD estão a definição de novos desfechos, de metas de tratamento e de critérios de gravidade, bem como o uso de medicamentos imunobiológicos. Essas substâncias terapêuticas consideradas de última geração têm grande eficiência no tratamento de doenças autoimunes, como é o caso da psoríase. Produzidos por sistemas biológicos vivos, com estrutura molecular complexa, de alto peso molecular e homóloga às proteínas humanas, esses medicamentos são capazes de atuar em locais específicos das vias imunológicas e inflamatórias.

O Consenso da SBD servirá como referência para formulação de protocolos de atendimento e de políticas públicas voltadas aos pacientes com psoríase – de moderada à grave, apostam os dirigentes da entidade. Segundo Sérgio Palma, esse documento terá grande repercussão nas práticas adotadas em serviços oferecidos pelo Sistema Único de Saúde (SUS) e pela área privada, com a incorporação, exclusão ou alteração de tecnologias. “Por meio dele, fica estabelecido um parâmetro moderno de assistência para pessoas com psoríase, o qual deve ser agregado à prática clínica para trazer maior efetividade, segurança e conforto no manejo dessa doença que não tem cura, mas que, com as orientações e suporte terapêutico corretos, pode causar menos desconforto aos seus portadores”, disse Palma.

Doença – Grande parte da população ainda desconhece a psoríase. Trata-se de uma doença inflamatória crônica da pele e das articulações, de caráter imunomediado e não contagioso, que afeta cerca de 125 milhões de indivíduos em todo o mundo. Pelo menos 5 milhões estão no Brasil. Lesões nos joelhos, cotovelos, couro cabeludo e genitais são as manifestações clínicas mais comuns.

“Entende-se que os cuidados com portadores de psoríase, principalmente os mais jovens, devem ser entendidos como tema prioritário para a agenda pública de saúde. Por conta de seu caráter sistêmico, essa doença, antes vista como agravo de pele, passou a ser relacionada a doenças do sistema cardiovascular, ou seja, o portador tem maior risco de desenvolver outros transtornos. Por isso, esse Consenso deve ser um instrumento de consulta voltado a quem enfrenta essa doença, seja como paciente ou como médico assistente responsável”, disse o dermatologista Ricardo Romiti, professor da Universidade São Paulo (SP) e responsável pela publicação.

Epidemiologia – Na avaliação dos especialistas da SBD, no Brasil, a composição étnica, aumento da longevidade, além de características climáticas e de insolação podem implicar em dados epidemiológicos únicos e diferentes prevalências regionais de psoríase. Essas características também influenciam, no País, as manifestações graves dessa doença e sua resposta às terapêuticas disponíveis.

Dados recentes da SBD estimam a prevalência da psoríase, no Brasil, em 1,31% da população, sendo 1,15%, em mulheres; e 1,47%, em homens. Houve, ainda, a identificação de um aumento da prevalência de psoríase quanto à faixa etária: abaixo dos 30 anos, de 0,58%; entre 30 e 60 anos, de 1,39%; e entre maiores de 60 anos, 2,29%. As regiões do país também diferem quanto à prevalência da doença, com maiores indicadores nas regiões Sul e Sudeste, em contraste com Centro-Oeste, Norte e Nordeste.

O tratamento desse transtorno visa a redução do desconforto que causa. Em pacientes com quadros leves, o Protocolo Clínico de Diretrizes Terapêuticas (PCDT), do Ministério da Saúde, ainda em vigor, orienta a prescrição de medicamentos externos, como cremes e pomadas com corticosteroides, calcipotriol e ácido salicílico. Nos casos moderados e graves, a opção prioritária é a fototerapia ultravioleta B (UVB) ou ultravioleta A (PUVA), assim como medicamentos orais sistêmicos. A SBD inova ao propor que seja agregado ao PCDT os chamados imunobiológicos e terapias-alvo, considerados os tratamentos mais modernos, pois atuam como anticorpos, bloqueando a proteína que causa a inflamação.

Apesar de não ter cura, é possível reduzir o aparecimento de episódios da doença em seus portadores, alertam os especialistas. Para tanto, recomenda-se a adoção de hábitos de vida saudáveis, como: alimentação equilibrada, prática de atividade física, não fumar e evitar situações de estresse emocional. Também é recomendado o uso de hidratante e controlar a exposição diária ao sol. No entanto, alerta Ricardo Romiti, “é essencial sempre contar com suporte de médico dermatologista para fazer o diagnóstico e acompanhar o paciente para fazer ajustes na terapêutica, caso necessário”.

O Consenso Brasileiro de Psoríase 2020 e Algoritmo de Tratamento da Sociedade Brasileira de Dermatologia foi elaborado sob a coordenação dos especialistas Sérgio Palma (PE), Ricardo Romiti (SP), André Vicente E. de Carvalho (RS) e Gleison V. Duarte (BA). O documento tem 35 capítulos e reúne a produção de 80 colaboradores, que fizeram a estratificação de níveis de evidência e seu grau de recomendação sobre diferentes tópicos relacionados à doença.

Entrevista

Considerados pela Organização Mundial da Saúde (OMS) um dos maiores riscos à saúde no mundo, os movimentos antivacinas têm tomado proporções inimagináveis – ao contrário do que ocorre em países europeus e nos Estados Unidos, não existe um movimento antivacina estruturado no Brasil, mas sim fragmentado e impulsionado pelas redes sociais. E em tempos de pandemia do novo coronavírus e de retorno de doenças já controladas, como o sarampo e a febre amarela, a ideia de que alguém ou um grupo possa ser contrário à imunização é um risco para a população mundial. Essa situação, contudo, tem acontecido com frequência. E uma das causas é a forte concorrência entre informações oficiais sobre problemas de saúde pública e as fake news (notícias falsas) que desacreditam a eficácia e segurança das vacinas. No entanto, sem as vacinas, possivelmente não estaríamos vivos em um mundo repleto de doenças.

A dermatologista Cecília Bortoletto, membro da Sociedade Brasileira de Dermatologia (SBD), explica que, embora muito se fale sobre o assunto de alguns anos para cá, essa oposição às vacinas não é exatamente um fenômeno recente – na realidade, teve início com a introdução da vacina de varíola no final do século 18. “Trabalhos recentes mostram que as crenças e os argumentos dos movimentos antivacinas mantiveram-se inalterados nos dois últimos séculos, mas as mídias sociais facilitaram a disseminação das informações contra as vacinas. E apesar do grande impacto da ação preventiva na saúde individual e coletiva, o número de indivíduos que questiona sua importância e se recusa a ser vacinado ou a vacinar seus filhos tem aumentado nos últimos anos”, pontua.
 
No Brasil, embora não existam dados precisos que mostrem a quantidade de pessoas ou grupos que tenham aderido ao movimento, a preocupação com seu impacto entre os profissionais de saúde é crescente. Cecília menciona que na página da Sociedade Brasileira de Pediatria de São Paulo, a infectologista Silvia Regina Marques, responsável pelo Departamento de Infectologia dessa instituição, comenta que “entre os possíveis fatores para a queda nas coberturas vacinais, estão a  falsa ideia de que não é mais preciso se vacinar, o desconhecimento dos esquemas vacinais recomendados, a falta de tempo e profissionais de saúde insuficientes para atender à demanda e sem a devida capacitação”. Silvia afirma, ainda, que a “atitude referente às vacinas varia de aceitação à recusa total, mas é, principalmente, no grupo intermediário a esses dois, o da hesitação, que nós, profissionais de saúde, devemos atuar para incrementar essas taxas de cobertura”.

Afinal, por que as vacinas têm sido mais temidas do que doenças? Podemos destacar alguns motivos, como a crise de confiança na ciência, nas instituições e no jornalismo como discurso da verdade. A busca pela informação com base em crenças, posicionamentos, desejos e preferências pessoais ou de grupos restritos está cada vez em mais em evidência na sociedade atual. Isso é explicado a partir das mídias sociais que criam bolhas afetivo-informacionais pautadas pela lógica do algoritmo: as pessoas buscam informações que reforcem seus preceitos, ainda que sejam mensagens com desinformação. Faz parte da dinâmica social contemporânea acreditar mais no que diz um membro da família, por exemplo, do que obter informações de fontes oficiais. Essa lógica atual baseada na experiência pessoal da realidade impede a compreensão da verdade como evidência científica. É sempre bom lembrar que respeitar a vacinação é responsabilidade coletiva, social e de respeito à vida.

A seguir, Cecília elucida um pouco mais o assunto e levanta, principalmente, a questão sobre como os médicos devem lidar com pacientes que não acreditam na importância das vacinas.

1. Como os médicos devem lidar com pacientes que declaram não pretender tomar vacinas?
Cecília Bortoletto: Os profissionais de saúde, especialmente os pediatras, que mantêm contato direto e frequente com pais, têm um papel fundamental na manutenção da confiança nas vacinas e são considerados a principal e mais confiável fonte de informação para os pacientes. O médico, na sua formação, é preparado para saber sobre anatomia, fisiologia, doenças e tratamentos, e na nossa formação na graduação aprendemos quais vacinas são necessárias, em quais períodos devem ser tomadas, quais seus efeitos colaterais e as consequências da não vacinação. Não podemos esquecer, porém, que os pacientes do século 21 não são os mesmos de 20 anos atrás. Cada vez mais nossos pacientes são participantes ativos na consulta médica, e muitas vezes já chegam nos nossos consultórios com uma lista de exames necessários para confirmar o diagnóstico feito pelo do “Dr. Google”, ou por meio de sites não médicos. Esse comportamento tem se tornado cada vez mais frequente nos últimos anos. Cabe a nós, profissionais da área da saúde, ouvir e esclarecer nossos pacientes se essas informações não científicas compartilhadas nas redes sociais são verdadeiras ou não, sempre nos baseando, é claro, em evidências científicas.

Na construção dessa nova forma de relação médico/paciente, mais do que nunca, precisamos ouvir nossos pacientes – no caso das crianças, seus pais – antes de julgar ou criticar, para que possamos, de fato, construir argumentos, aprimorando, assim, a forma de comunicação que poderá melhorar a confiança nos tratamentos que indicamos, incluído o que tange à necessidade da vacinação. O acolhimento durante a consulta é peça fundamental para que também possamos ser ouvidos pelo paciente.

 2. Que argumentos são imprescindíveis para abrir os olhos dos pacientes que pertencem ao movimento antivacina?
CB: Estar preparado para responder às dúvidas sobre as vacinas é fundamental. O profissional de saúde que foi vacinado, seus conhecimentos sobre o assunto e a sua própria confiança nas vacinas são fundamentais para orientar seu comportamento na indicação das vacinas aos seus pacientes. Em uma revisão de 185 artigos sobre hesitação vacinal entre profissionais da saúde feita em 2016, evidenciou-se que o conhecimento sobre as vacinas, sua eficácia e segurança constrói a confiança do profissional e suas indicações. Segundo a maioria dos artigos, o profissional adequadamente vacinado tem mais chance de prescrever vacinas. Por isso, é necessário conhecimento e educação continuada.
 
3. Além desse movimento, há também pessoas que se recusam a tomar vacinas em decorrência da religião. Como abordar um assunto tão sensível e mostrar a importância da vacina para essas pessoas?
CB: A recusa em receber vacinas por motivos religiosos parece ocorrer em grupos mais restritos. No livro do Professor Guido Levi Recusa de vacinas − causas e consequências, há um capítulo sobre esse tema. Dois fatos, especificamente dessa parte, chamaram minha atenção: um sobre uma epidemia de sarampo em 1994, nos estados de Missouri e Illinois, nos EUA, a partir de um caso em uma comunidade denominada Christian Science; e o caso dos fundamentalistas islâmicos do Taliban, que lançaram fatwas (pronunciamento legal no Islão, emitido por um especialista em lei religiosa, sobre um assunto específico) opondo-se à vacinação, o que levou a uma das maiores causas de falhas nas coberturas vacinais no Paquistão, Afeganistão e na Nigéria – estes grupos, aliás, estão entre os responsáveis pela ainda não erradicação da poliomielite no mundo, em decorrência da persistência de circulação endêmica do vírus nesses três países.
 
4. O que muda na relação médico/paciente quando um paciente se recusa, por exemplo, a seguir um tratamento que inclua vacinas, já que até em tratamentos para certas alergias as vacinas são indicadas?
CB: No artigo da pesquisadora Regina Célia de Menezes Succi “Recusa vacinal – o que é preciso saber”, ela menciona aspectos importantes da parte legal. No Brasil, uma lei federal de 1975, regulamentada por um decreto de 1976, dispõe sobre a organização das ações de vigilância epidemiológica, e o Programa Nacional de Imunizações estabelece, no parágrafo 27, que a vacinação é obrigatória em todo o território nacional. Esse mesmo decreto, no parágrafo 29, estabelece como dever de todo cidadão submeter-se, e os menores dos quais tenha a guarda ou responsabilidade, à vacinação obrigatória. Além disso, o Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA) estabelece que é dever da família assegurar a efetivação dos direitos à saúde, o que inclui a vacinação de rotina. Do ponto de vista da relação médico/paciente, parentes que se opõem à vacinação de seus filhos podem prejudicar seriamente essa relação, o que pode ser suficiente para permitir que o médico deixe de atender esse paciente (Código de Ética Médica, artigo 36). No caso de vacinas para tratamento de alergias, não ocorre a obrigatoriedade como no caso das vacinas do calendário vacinal e cabe ao médico e ao paciente, se não existe um consenso quanto à forma de tratamento (no caso da vacina), decidir se esse médico seria o mais adequado para atender esse paciente específico. Aqui, novamente, reforço que sem uma boa relação médico/paciente não conseguiremos mudar a maneira como aquele indivíduo enxerga o cuidado com a sua saúde ou a de seus filhos.      
 
5. Me parece que hoje os pacientes estão com mais medo das vacinas do que das doenças. E as fake news influenciam muito esse posicionamento… O que pensa sobre isso?
CB: Uma revisão sistemática publicada em 2020 mostra que as redes sociais têm papel muito importante na disseminação das informações falsas sobre as vacinas. Esses grupos desenvolvem seu próprio conteúdo sem qualquer evidência científica e confundem seus leitores, geralmente, utilizando histórias pessoais ou eventos supostamente ocorridos em crianças que teriam apresentado efeitos colaterais, o que acaba causando comoção em algumas pessoas e tendo maior impacto do que dados científicos fornecidos pelas agências de saúde. Essa revisão também mostra que, embora em menor número, esses grupos são muito mais ativos nas redes sociais do que grupos de pessoas a favor das vacinas – os grupos antivacinas geralmente utilizam os mesmos argumentos nos seus tweets ou posts (risco das vacinas, risco de autismo causado por algumas vacina e teorias de conspiração) e baseiam essas informações em "experiências pessoais".

Um relatório publicado pelo Center for Countering Digital Hate (organização não governamental que tem como objetivo romper a arquitetura de ódio e desinformação) e usado como referência para um artigo no Lancet identificou que 31 milhões de pessoas seguem grupos antivacinas no Facebook, e 17 milhões de pessoas estão inscritas em canais semelhantes no Youtube. Segundo o Professor Peter Hotez, reitor da National School of Tropical Medicine Baylor College of Medicine, os movimentos antivacinas ganharam força no mundo porque evoluíram de um grupo pequeno para se tornar um império na mídia com 500 websites impulsionados pelas redes sociais. Não é mais suficiente, portanto, que a comunidade científica se restrinja à comunicação por meio de artigos em revistas médicas; deve também utilizar a mídia e as redes sociais para divulgar informações verdadeiras e promover debates sobre as vacinas, especialmente neste momento tão delicado em que várias vacinas estão sendo testadas para o controle da pandemia do novo coronavírus
    
6. Na sua opinião, qual é a importância da imunização?
CB: A imunização foi considerada pelo Centro de Controle e Prevenção de Doenças dos Estados Unidos (CDC) a maior conquista de saúde pública do século 20. Segundo a OMS, a vacinação é uma das formas mais eficientes, em termos de custo, para evitar doenças. Ela atualmente evita de dois a três milhões de mortes por ano, e outro 1,5 milhão poderia ser evitado se a cobertura vacinal fosse ampliada no mundo. Não podemos esquecer que sem as vacinas não teríamos erradicado a varíola; e que a poliomielite já poderia ter sido erradicada em todo mundo por meio da vacinação, caso ainda não ocorressem falhas nas coberturas vacinais no Paquistão, Afeganistão e na Nigéria.

Um estudo realizado em 2016, com 65.819 pessoas em 67 países, o Brasil entre eles, para verificar a percepção sobre segurança, eficácia e importância das vacinas, além de compatibilidade com crenças religiosas, revelou que a confiança nas vacinas de modo geral é alta, mas varia nas diferentes regiões – países da Europa apresentaram maiores níveis de respostas negativas sobre importância, segurança e eficácia das vacinas, e a França foi o país com maior taxa de sentimentos negativos em relação à segurança das vacinas (41%). Dos nove países avaliados nas Américas, o Brasil se colocou entre os que apresentaram melhores níveis de confiança nas vacinas. Apesar desses dados otimistas, temos alguns números preocupantes: uma pesquisa realizada no Brasil mostra que, entre 2016 e 2017, ocorreu queda de 20% na cobertura das vacinas contra poliomielite, hepatite A e meningocócica C, em relação a 2015. Já em 2018, os dados do DataSus mostram queda acentuada nos índices de coberturas vacinais no estado de São Paulo. Trazendo essas informações para a realidade atual, neste momento de insegurança com a pandemia do coronavírus, ocorrem dois fatos extremamente importantes: a Organização Mundial de Saúde (OMS) emitiu um comunicado informando que mais de 117 milhões de crianças em todo o mundo correm risco de não receber a vacina de sarampo durante a pandemia; e outro fato de extrema importância é o que irá ocorrer quando as vacinas de coronavírus estiverem à disposição da população. Portanto, se os movimentos antivacinas, por meio dos seus sites e das redes sociais, divulgarem informações falsas sobre as novas vacinas, será que conseguiremos imunizar uma parcela importante da população mundial para que possamos construir o “novo normal”?