Lesões no corpo e na alma
Luis *, 51 anos, não tem um fio sequer na cabeça – também não possui cílios nem sobrancelhas. Nos anos 1980, quando adolescente, ostentava cabelo longo e loiro. Com o passar dos anos, porém, alguma coisa aconteceu, e ele começou a tirar fios. Para tentar parar o que lhe parecia uma mania passageira, raspou a cabeça, mas não adiantou. Quando os fios voltaram a crescer, novamente os arrancou. E assim foi até ficar totalmente careca. Luis não é o único a passar por isso. Mais comum do que se imagina, a tricotilomania afeta homens e mulheres de diferentes idades e até crianças. E quase todos os casos têm algo em comum: um problema de ordem psíquica que está por trás do impulso de puxar os fios.
Um indivíduo pode começar a apresentar sinais de tricotilomania em qualquer idade, mas as mulheres adultas são mais frequentemente acometidas, especialmente as que se encontram na perimenopausa. E embora a retirada de fios possa acontecer em qualquer área pilosa, o couro cabeludo e as sobrancelhas são normalmente os mais afetados – mas há episódios de pessoas que retiram até os pelos pubianos e axilares.
A psiquiatra e professora do Departamento de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP) Carmita Abdo explica que a idade média de início da tricotilomania é 13 anos, segundo alguns estudos. E que, quando essa prática se inicia na infância/adolescência, a evolução costuma ser benigna, com pouca necessidade de intervenção terapêutica. Quando, entretanto, o início se dá na vida adulta, o quadro se apresenta mais severo, se torna resistente aos tratamentos e frequentemente associado a comorbidades psiquiátricas. Sobre a origem do problema, se hereditário, genético ou "apenas" comportamental, Abdo pontua que embora tenha ocorrido significativo aumento no conhecimento a respeito da etiologia da tricotilomania, ainda não há consenso sobre os fatores que a determinam. “As hipóteses requerem mais estudos. Teorias biológicas focalizam os mecanismos fisiopatológicos relacionados ao ato de arrancar cabelo, enquanto as teorias do comportamento buscam entender a operação e a expressão desses mecanismos. Essas duas possibilidades parecem não ser conflitantes, mas complementares”, afirma.
Gatilhos e consequências
Assim como outros distúrbios de ordem psíquica, a tricotilomania pode ser desencadeada por determinados gatilhos. Quando na infância, em geral, esclarece a médica dermatologista Fabiane Brenner, é um sinal de alerta para algo que incomoda na escola ou em casa, como dificuldades escolares, separação dos pais, luto ou perda de alguém querido, nascimento de irmãos, mudança de endereço, entre outros problemas. Já em adultos, esses episódios podem ocorrer também em qualquer situação afetiva negativa e durar de minutos a horas. “Os pacientes referem, às vezes, interesse por cabelos com características diferentes, quanto à textura, e alguns arrancam os cabelos como um ritual. Condições pessoais inespecíficas, como menacme, fase do ciclo menstrual ou alguma doença, também se relacionam com os sintomas da tricotilomania. Além disso, lesão no couro cabeludo (por queimadura do sol, por exemplo) ou insatisfação com o cabelo (como após permanente, encrespamento mal feito etc.) são descritos como fatores precipitantes”, informa Carmita. Há, ainda, hábitos rotineiros que podem levar ao ato de arrancar os fios, como ler, assistir à televisão, falar ao telefone, permanecer deitado na cama ou dirigir automóvel. “Essas atividades, sedentárias ou contemplativas, são desencadeadoras ou mantenedoras desse comportamento”, complementa a psiquiatra.
É preciso observar, ainda, que a tricotilomania pode gerar problemas ainda mais sérios que a perda de fios, como o tricobezoar, que acontece pelo ato de mastigar e engolir os fios arrancados, que formam bolos de pelos e cabelos que ficam compactados no trato gastrointestinal. “Quando a massa de cabelo deglutido é volumosa, pode assumir formas graves, ocupando parte significativa do intestino. Nesse caso, pode causar dores abdominais, náuseas, vômitos, hematêmese, úlceras, pancreatite, anemia, abdômen agudo obstrutivo e perfuração intestinal. Há quadros em que o tricobezoar se estende do estômago até o cólon, com uma longa cauda, o que caracteriza a síndrome de Rapunzel”, exemplifica Abdo.
Ela lembra de um caso bastante emblemático de paciente adolescente, do sexo feminino, apresentando desde a infância medo excessivo e verdadeira obsessão relacionada à morte e ao contato com roupas pretas, porque “atrairiam o azar”. “Ela arrancava os cabelos há pouco mais de um ano, apresentando extensas áreas de falhas no couro cabeludo. Não tinha qualquer pensamento mais específico, antecedendo o ato de arrancar os cabelos, mas sentia necessidade imperiosa de fazê-lo, de forma repetitiva, o que lhe proporcionava alívio temporário. O quadro a dominava a ponto de ela ter abandonado a escola e as atividades sociais na tentativa de diminuir a oportunidade de encontrar pessoas vestidas com roupas escuras, mas também por constrangimento pela alopecia e garantia de liberdade para a prática da tricotilomania. Em alguns meses, a situação se complicou, pois a adolescente passou a ingerir os fios de cabelo arrancados para os ocultar, o que resultou em abdômen agudo obstrutivo, motivando atendimento em pronto socorro e, naturalmente, identificação da causa”, conta Abdo. Outro exemplo bastante sério é o de uma jovem paciente de Fabiane Brenner, que, após o nascimento dos filhos, passou a arrancar a pele do couro cabeludo além dos fios e as áreas sem cabelos se misturavam com feridas abertas.
Tratamento multidisciplinar
Embora muitos associem o problema apenas a uma especialidade, o tratamento da tricotilomania geralmente é multidisciplinar, sendo realizado por médicos dermatologistas e psiquiatras. Antes mesmo de começar o tratamento em si, o médico deve ser muito cauteloso ao abordar o problema, já que é muito comum, especialmente as crianças, negarem o arrancamento – a ausência de procura por tratamento, aliás, muitas vezes acontece por forte sentimento de embaraço social. “Uma conversa cuidadosa com os pacientes, e com os pais quando o problema acontece com seus filhos, é fundamental para adequada compreensão”, diz Fabiane Brenner.
Do ponto de vista dermatológico, Fabiane explica, o primeiro passo é a pessoa parar de puxar o cabelo. “Precisamos ajudar o paciente a reduzir a vontade de puxar. Substituir o hábito por outro e tentar reduzir o impacto do motivo desencadeante é o ideal. Quando isso não é possível, precisamos usar medicamentos com essa finalidade, que auxiliem a pessoa a manter a terapêutica”, comenta.
Já em relação ao retorno dos fios, em tese, eles podem voltar a crescer. Caso, porém, isso não aconteça, existe a possibilidade do que é chamado de repilação. “Os produtos estimulantes de crescimento são coadjuvantes no tratamento. Mas em casos graves, em que a tração é repetida no mesmo local ou existem feridas associadas, é possível observar pequenas cicatrizes foliculares”, complementa. Quanto a substâncias auxiliares no tratamento, alguns psicotrópicos podem ajudar, mas a dermatologista procura evitá-los, principalmente em crianças. Já a N-acetilcisteína, tomada rotineiramente como xarope para tosse, em doses mais altas, pode ser usada como inibidora do impulso, com menos efeitos colaterais e maior segurança para o paciente.
Abdo observa, ainda, que quando as manifestações ocorrem na primeira infância, podem ser superadas a partir de mudanças na rotina dos cuidados, que podem ser suficientes para suprimir a sintomatologia. Para quadros de manifestação mais tardia, contudo, geralmente é necessário tratamento medicamentoso e/ou psicoterápico.
“O tratamento farmacológico consiste em antidepressivos tricíclicos (clomipramina) ou inibidores seletivos da receptação da serotonina (ISRS). Para pacientes que não respondem aos ISRS, faz-se associação medicamentosa com baixas doses de antipsicóticos (risperidona, por exemplo). Nos casos em que a coceira provoca o ato de arrancar cabelo, esteroide tópico combinado com clomipramina pode ser útil. O tratamento psicoterápico utiliza diversas modalidades, entre as quais biofeedback, treinamento da reversão de hábito, terapia cognitivo-comportamental e hipnose.
O tratamento comportamental de melhores resultados tem sido o treinamento da reversão de hábito, o qual associa técnicas que tratam os transtornos do hábito (arrancar cabelo, chupar o dedo, tiques). O tratamento combinado objetiva favorecer o reconhecimento da doença e a adesão do paciente, investigando os locais do arrancar o cabelo, a motivação para o tratamento e a presença de tricofagia, para, a seguir, providenciar o encaminhamento ao psiquiatra visando ao tratamento de possíveis comorbidades (transtorno de humor, transtornos ansiosos); o encaminhamento a grupo educacional e grupo de apoio; a introdução da reversão de hábito; a avaliação da necessidade de farmacoterapia; e as estratégias de prevenção da recaída. A combinação de farmacologia e terapia cognitivo-comportamental leva a melhores resultados, quando, é claro, há adesão do paciente”, esclarece a psiquiatra.
Tricotilomania em tempos de Covid
O momento que o mundo vive tem desencadeado distúrbios psicológicos de toda ordem nas pessoas. E com o isolamento e o medo de ser infectado, antigas condições podem novamente se manifestar, ainda que, em tese, estejam curadas. “Para indivíduos predispostos, sem dúvida, períodos de muito estresse podem desencadear bem como agravar essa condição. Incerteza e insegurança quanto ao futuro, perdas econômicas , confinamento, medo de adoecer e/ou de transmitir o vírus, medo de morrer, luto, entre outros fatores, devem ser considerados”, afirma Carmita Abdo.
