A dermatologia nos tempos da covid-19

Por Magda Weber
Professora adjunta da Fundação Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre

Desde março de 2020, no Brasil, convivemos com a pandemia causada pelo SARS-COV2, o que tem afetado os mais variados segmentos da sociedade, da medicina e da vida em geral.

Na dermatologia não poderia ocorrer de forma diferente. Estamos frente a uma piora da qualidade de vida dos pacientes e a um aumento das dermatoses em geral (além das causadas pela covid-19) e também das psicodermatoses.

Os efeitos psicossociais da pandemia, o aumento das dermatites de contato e outras dermatoses pelo uso de desinfetantes, lavagem frequente das mãos e de toda a pele, uso de EPIs, em especial nos trabalhadores da saúde, acesso limitado a consultas dermatológicas, distanciamento social são fatores que contribuem para uma piora da qualidade de vida dos pacientes.

É fato que a pandemia do SARS-COV2 tem acarretado várias alterações psicológicas, incluindo ansiedade, depressão, medo acentuado, insônia e sentimentos de negação da doença.

Cabe ao dermatologista, ao atender seus pacientes, atentar cuidadosamente neste momento aos sintomas e sinais destas alterações psicológicas, visando  definir se são exclusivamente por conta de alguma dermatose ou se estão associados a alterações decorrentes da pandemia.

O uso de psicofármacos, que em muitas dermatoses é extremamente útil e indicado, deve ser avaliado cuidadosamente, com base nos sintomas e sinais psicológicos decorrentes da pandemia e dos sinais e sintomas das dermatoses específicas.

Além disso, cabe lembrar que, na dermatologia, os pacientes cosmetológicos são um grupo que muitas vezes demandam um cuidado especial, sobretudo com relação à identificação dos transtornos dismórficos corporais. Esse grupo deve ser bem avaliado no atual momento para que não seja deixado sem diagnóstico, transtorno maior do que todos que já se fazem presentes durante este período excepcional dos dias de hoje.

O dermatologista, como todos os trabalhadores da área da saúde, está diariamente sendo confrontado com novos desafios decorrentes da pandemia, novas dermatoses, novos conceitos.

Trazer para o presente à luz destes novos conhecimentos conceitos dermatológicos já existentes e tratamentos já consagrados, se faz indispensável na contemporaneidade. As psicodermatoses e seu tratamento adequado não podem ser esquecidas e deixadas de ser tratadas adequadamente.

JSBD – Ano 23 – N.06 – 01 – DEZEMBRO-FEVEREIRO

Por Débora Ormond
Comissão de Ética e Defesa Profissional da SBD

Não há um mecanismo legal que determine os critérios para ser um bom profissional da medicina. Toda investigação médica deve começar com uma boa anamnese que deve ser feita com propriedade e profundidade, e sem pudor em perguntar. O médico deve ter o dom de fazer com que o paciente conte sua história; deve inspirar confiança de que a intimidade do paciente será mantida em segredo. Deve, enfim, estabelecer cumplicidade de forma que o paciente sinta no médico um amigo. Ao realizar um procedimento no corpo humano, o profissional da medicina deve ter consciência de que está realizando um ato médico num corpo dono de uma vida, em um ser que tem sonhos e muitas vezes distorção da percepção. O ato médico nunca deve ser considerado um aborrecimento, mesmo sabendo que atendemos algumas “pérolas” que torcemos para que esqueçam o endereço de nosso consultório.

A percepção do médico vai muito além das anotações em prontuários e registros fotográficos. Não se pode esquecer de que a medicina, de modo geral, é uma profissão de meios e não de fins. Não pode ser vista como um produto a ser comercializado nem assim considerada. A finalidade do médico é ajudar e, se possível, ajudar no sentido de melhor qualidade de vida, o que inclui a tentativa de melhorar a fisionomia do paciente.

Nas relações médico/paciente, a fim de evitar conflitos éticos e judicialização de sua conduta, deve o paciente receber as explicações sobre sua condição de doente ou expectativa de resultados de tratamentos estéticos. Isso exige tempo. Muito mais que os 15 minutos habitualmente destinados ao atendimento. Dialogar e inspirar confiança e segurança são atos médicos fundamentais.

Saber escutar muitas vezes pode ser mais importante do que falar. Tirar dúvidas e mostrar que as informações da internet são importantes, mas nada substitui o profissional preparado.

O médico deve ser o mais honesto possível quanto à expectativa de resultados e possíveis efeitos indesejáveis. Deve esclarecer o fato de que todo procedimento possui riscos, porém o profissional utilizará seus conhecimentos ao aplicar a técnica que considera mais adequada para o paciente e de forma a minimizar os riscos concernentes a cada tratamento/procedimento. Nunca esquecer de perguntar ao paciente se ele possui dúvidas e deixar que ele próprio opte pelo tratamento, estando ambos, médico e paciente, de acordo com o ato médico.

A atividade médica exige do profissional algumas habilidades inerentes à profissão: poder de explicação e convencimento de forma que o paciente ou seus familiares entendam a linguagem praticada. Não se pode utilizar uma terminologia técnica para explicar ao leigo e querer que tudo seja entendido. No momento do atendimento deve haver dedicação e manutenção do foco exclusivamente no paciente. A queixa principal deve ser valorizada, porém os aspectos sociais e comportamentais podem pesar muito na escolha do tratamento. Nem sempre a queixa motivadora inicial do paciente é seu problema principal. Deve-se atentar para o fato de que às vezes o que consideramos importante e relevante para um paciente pode estar em desacordo com o que ele pensa.

Para valorizar sua profissão, não basta o dinheiro. O dinheiro é consequência. As pessoas se sentirão gratas se forem bem atendidas. O pagamento será feito com satisfação.

* Texto baseado no livro O caos da medicina, de que Débora Ormond é coautora.

JSBD – Ano 23 – N.05

Vidal Haddad Júnior
Professor Livre-Docente da Faculdade de Medicina de Botucatu da Unesp

A percepção da chegada de manchas de óleo nas praias brasileiras começou no final de agosto, na Paraíba. Faz um bom tempo, portanto. Em notícias atuais, vemos que mais de cinco mil toneladas de óleo cru foram retiradas das praias em 770 municípios nordestinos, ou seja, mais de 70% dos municípios!

Isso é consequência de irresponsabilidade dos contaminantes e do descaso dos contaminados… Esse derramamento agride um fio delicado de equilíbrio, trazendo prejuízos irreparáveis à região e aos animais e plantas, algo recorrente nos tempos em que vivemos. A bruxa está solta na Terra Brasilis: desmatamento sem controle, incêndios incontroláveis, petróleo nas claras águas nordestinas…  Esse vazamento reforça o fato de que o governo precisa olhar melhor para tesouros que são de todos, que são patrimônio do povo brasileiro (e quem está realmente limpando as praias é o povo, a melhor coisa que há neste país)…

Animais estão morrendo sufocados e encharcados de óleo, tais como tartarugas, golfinhos, peixes-boi e peixes, muitos peixes. Os pescadores do Nordeste não estão conseguindo vender o produto de suas redes, por medo de contaminação da carne. Isso ainda não tem estudos definitivos, mas é bem provável que ocorra.

Os efeitos do petróleo cru sobre os seres humanos são vários. Isso é esperado, pois existem vários elementos em sua composição, como o xileno, tolueno etc. As intoxicações podem surgir por meio da inalação, que causa alterações respiratórias diversas, especialmente em quem mantém contato demorado com as manchas, como pessoas que colaboram de maneira espontânea com a limpeza das praias. Outro mecanismo tóxico é a ingestão, que em raras situações pode acontecer em banhistas, mas que é uma possibilidade real a ser avaliada após consumo de peixes e frutos do mar contaminados. Nessas situações, pode ocorrer gastrenterites, náusea e vômitos.

O contato do óleo cru com a pele pode provocar dermatites de contato por irritante primário, que são imediatas e podem ser agravadas pela exposição solar. Adicionalmente, existe o risco de dermatites de contato por sensibilização, que se manifestarão posteriormente após contato com outros derivados do petróleo, como a gasolina e óleos lubrificantes. Além dessas dermatites de caráter agudo, o contato constante e demorado com essas substâncias pode acarretar a elaioconiose, uma erupção acneiforme que acomete quem trabalha com óleos combustíveis e em oficinas mecânicas. Para tal, é necessário um contato prolongado com o óleo cru. Os tratamentos para as dermatites são os mesmos utilizados para dermatites de contato por outras etiologias e a prevenção pode ser feita com proteções como luvas e cremes protetores para quem manipular ou tiver contato com o petróleo nas praias.

O petróleo chegou para ficar um bom tempo (nos mangues, berçários naturais da fauna, a limpeza é quase impossível). Lembrem-se de que o exame da pele sempre será um marcador seguro e precoce dos efeitos deletérios do contato com o petróleo cru e os dermatologistas da região terão um importante papel nessas identificações.

JSBD – Ano 23 – N.03 – 04

Por Daniel Houthausen Nunes
 

A revolução dos meios de comunicação, especialmente pela Internet, contribuiu para a ágil disseminação de informações nas mais variadas áreas, incluindo a medicina. A facilidade de comunicação obtida por essas inovações levou ao desenvolvimento da chamada telemedicina, que propõe assistência remota à saúde (teleconsultoria e telediagnóstico), utilizando-se de meios de comunicação e recursos tecnológicos, sem que haja necessidade de consulta na modalidade presencial. As trocas de informação e de conhecimento médico proporcionadas pela telemedicina são capazes de ampliar o acesso à saúde para populações com as mais diversas características, em especial aquelas de localidades remotas. Essa característica de inclusão é vantajosa sobretudo no contexto de distribuição demográfica desigual das especialidades médicas em nosso país.  

A telemedicina tem revolucionado o acesso a diversas especialidades nas quais a interpretação de imagens configura etapa imprescindível para o raciocínio diagnóstico, a exemplo da radiologia, cardiologia, patologia, dermatologia, e mesmo da cirurgia. Vários países, como Holanda, Nova Zelândia, Estados Unidos, Suíça e Chile, têm testado a telemedicina, principalmente no contexto da atenção primária à saúde (APS). Diversas outras vantagens desse recurso têm sido apontadas, incluindo redução de custos e otimização de custo/efetividade quando utilizada como sistema de triagem visando à diminuição do número de referenciamentos para consultas presenciais.

A dermatologia é uma área da medicina que tem como base de seus diagnósticos, além da história clínica e do exame físico geral, o aspecto visual de suas doenças. Essa característica a torna um excelente campo de experimentação para a telemedicina, sendo, até o momento, alvo do maior número de estudos e publicações nesse campo desde 1995. Além do conhecimento acerca de condições médicas que afetam essencialmente a pele, a dermatologia tem vital importância no diagnóstico de inúmeras doenças sistêmicas que apresentam manifestações cutâneas. O manejo de alguns tipos de afecções de pele por profissionais não especialistas pode atrasar diagnósticos e até mesmo levar a terapêuticas inapropriadas, resultando em prejuízo global para o paciente e financeiro para o sistema de saúde.

A transmissão de informações utilizando a teledermatologia pode ser feita por meio de duas modalidades. A primeira é a vídeoconferência (VC), também chamada de real-time ou live interactive, na qual as imagens são transmitidas em tempo real, permitindo a interação entre paciente, médico assistente e dermatologista. Na segunda, tipo store and forward (SAF), as informações são transmitidas de forma assíncrona, ou seja, as lesões são fotografadas e enviadas para uma plataforma online, juntamente com relevantes dados clínicos do paciente. As informações serão então acessadas pelo dermatologista responsável por analisar as imagens. Por ter custo global mais baixo e menor exigência de velocidade de transmissão via internet, a modalidade SAF é a mais amplamente utilizada, tendo sido também a escolhida para a implantação da teledermatologia em Santa Catarina (SC).

No contexto da saúde pública brasileira, o acesso a profissionais especialistas em dermatologia pode ser considerado bastante precário, a despeito da importância e da crescente procura de assistência médica nesse segmento. De acordo com estimativa feita pelo Conselho Federal de Medicina (CFM), em 2018 apenas cerca de 3,6% dos especialistas em dermatologia concentravam-se na região Norte do país. A região Sudeste reúne cerca de 58,7% desses profissionais, enquanto a região Sul conta com cerca de 15,8% do total de dermatologistas do país.

Frente à disparidade de acesso a essa especialidade, a teledermatologia busca oferecer assistência remota a médicos não especialistas na área, ampliando o acesso à dermatologia em áreas que dela carecem. Condições clínicas de baixa complexidade podem ser particularmente favorecidas, de forma a ser manejadas com mais segurança pelos próprios médicos da APS. Assim, permite-se beneficiar um maior número de pacientes de acordo com suas necessidades de saúde, garantir a integralidade proposta pelo Sistema Único de Saúde (SUS) e facilitar o acesso a centros de referência em dermatologia. Isso ampliaria a resolutividade da atenção básica ao prevenir encaminhamentos evitáveis que dificultam o acesso a níveis de maior complexidade de assistência à saúde. Desse modo, a ferramenta parece agilizar diagnósticos, ao passo que reduz o tempo de espera para atendimento nos casos em que o acompanhamento e o manejo dermatológico na modalidade presencial se façam necessários. A teledermatologia contribui também para a qualificação dos profissionais que atuam na APS por promover intercâmbio de informações entre os médicos, melhorando a eficiência e a qualidade da assistência à saúde.

Embora haja necessidade de investimento inicial para sua implantação e para a manutenção dessa modalidade de telediagnóstico, pesquisas têm demonstrado que o estabelecimento da telemedicina na triagem de pacientes da APS é potencialmente capaz de propiciar economia ao sistema de saúde.

A acurácia e a utilidade clínica da teledermatologia são apontadas pela literatura. Apesar de haver evidências de que essa modalidade de telediagnóstico representa considerável benefício econômico para o sistema de saúde, estudos em relação a essa possível vantagem são escassos em contexto mundial, quase inexistentes nacionalmente e carecem de protagonismo de nossas instituições no sentido de tomar para si essa responsabilidade da regulamentação.

Sobre o tema o CFM publicou a resolução 2.227/2018,revogada em seguida por pressão dos próprios médicos, inseguros a respeito. O ponto é que a tecnologia existe, está cada vez mais disseminada, “democrática" e é uma ferramenta excepcional se usada corretamente; porém, se nós, médicos, não formos os definidores das regras, seremos, mais uma vez submetidos a regulações externas impostas por algum burocrata.

JSBD – Ano 23 – N.02 – MARÇO-ABRIL

Por Luiz Gameiro
Departamento de Dermatologia Geriátrica da SBD

O envelhecimento é fenômeno mundial. Populações de países desenvolvidos e em desenvolvimento enfrentam inúmeros desafios para se adaptar a uma nova realidade. Globalmente, a expectativa de vida atinge níveis jamais vistos na história da humanidade. No Brasil, segundo dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), em 1900, a expectativa de vida média do brasileiro era de 33,7 anos. Atualmente está em 75,8 anos. Ou seja, em praticamente um século mais do que dobramos a esperança de vida ao nascimento!

Há que reconhecer o extraordinário avanço da ciência e tecnologia nesse processo. Contudo, diante de tamanha transformação demográfica (envelhecimento populacional), surgem novas e delicadas demandas relacionadas a políticas públicas para atender às necessidades da pessoa idosa. Esse grupo já representa 14,5% de nossa população e resulta em mais de 30 milhões de indivíduos com 60 anos ou mais, de acordo com o IBGE. Consequentemente, os desafios econômicos, sociais, culturais e de assistência à saúde são enormes não apenas para a esfera governamental como também para instituições acadêmicas e organizações privadas.

Como enfatiza o médico gerontologista Alexandre Kalache, países desenvolvidos passaram pelo processo de envelhecimento populacional gradualmente à medida que enriqueciam. Por outro lado, no mundo em desenvolvimento essa transformação tem sido rápida demais, e a geração de riqueza não acompanha esse ritmo. Estimativas da Organização Mundial da Saúde (OMS) revelam que, em 2033, o Brasil deve dobrar o número de idosos, e esse grupo etário representará 20% da população. Tal evolução terá ocorrido num prazo de apenas 23 anos, ao passo que países como a França demoraram 145 anos para atingir taxa igual.

Assim, diante desse cenário global de expressiva transformação demográfica, a OMS publicou em 2002 um importante documento sobre as bases de uma política de saúde focada no envelhecimento ativo. Essa expressão se refere ao “processo de otimização das oportunidades de saúde, participação e segurança, com o objetivo de melhorar a qualidade de vida à medida que as pessoas ficam mais velhas”. Como o processo de envelhecimento gera inúmeros desafios para governos e instituições, políticas que atendam às necessidades da pessoa idosa são fundamentais.

Demandas na área de serviço social e de saúde são árduas, uma vez que dependem fortemente de forte planejamento econômico, com estratégias de longo prazo. Com o passar dos anos, os custos dos serviços de saúde para indivíduos em processo de envelhecimento são mais elevados não apenas no que tange às despesas relacionadas a exames diagnósticos e tratamentos clínicos e cirúrgicos. Outros obstáculos complexos no atendimento desse grupo etário envolvem questões de segurança, transporte, acessibilidade, vida social, educação, oportunidades de trabalho (remunerado e voluntário), cultura, lazer e espiritualidade.

Vivemos num mundo disruptivo que está em constante transformação. Aprender é tarefa de todos; de pessoas de todas as idades e todos os dias… O universo digital democratizou o acesso à informação e tem estimulado o contínuo aprendizado da pessoa idosa, além de contribuir com a forma como ela se relaciona, consume produtos e se locomove. Cada vez mais rompem-se novos paradigmas, e aquele que associa a terceira idade a pessoa aposentada, doente e dependente está ultrapassado. Certamente, esse conceito não representa a maioria dos indivíduos com 60 anos.

No meu ponto de vista, envelhecer ativamente é conceito amplo e bastante interessante. Ao governo cabe, por um lado, a implementação de políticas públicas que garantam a qualidade de vida dessas pessoas, bem como, por outro, estímulo à adoção de hábitos saudáveis pela sociedade − quanto antes eles forem incorporados à rotina, melhor.

Ademais, diversos estudos sobre longevidade têm destacado a importância fundamental da vida social e dos vínculos afetivos na busca da senescência saudável e duradoura. Nessa linha de cuidado, a promoção da saúde e a prevenção de doenças tornam-se ainda mais impactante. Sabe-se que é menos custoso prevenir enfermidades do que tratá-las. Como exemplo, nos EUA, o Centro de Controle de Doenças (CDC, 1999) numa pesquisa concluiu: cada dólar investido em incentivos para prática de atividade física moderada gerou uma economia de mais de três dólares em gastos médicos. Programas focados no controle das doenças crônicas (físicas e mentais) devem ser prioritários. Tais medidas são essenciais na prevenção de incapacidades ou, pelo menos, na redução do processo de deterioração.

E o médico dermatologista, que papel poderia desempenhar nesse processo? As dermatoses aumentam com a idade, e estima-se que cerca de 2/3 dos indivíduos com mais de 65 anos têm alguma alteração dermatológica que mereça uma avaliação médica. Penso que para atender adequadamente a esse perfil de pessoas precisamos compreender o paciente idoso de forma integral. Saber ouvir a visão dele sobre a própria doença, quais são suas expectativas e medos sobre os procedimentos diagnósticos e possíveis abordagens terapêuticas. Explicar cuidadosamente ao doente e a seu cuidador/familiar é essencial. Outro aspecto importante é a importância de um exame completo do tegumento. As neoplasias aumentam com o passar dos anos e a prevenção do câncer da pele e/ou diagnóstico precoce é responsabilidade primordial do dermatologista. Por fim, destaco a evolução da cosmiatria que evoluiu muito nos últimos anos. Além disso, tem contribuído muito para melhorar a qualidade de vida e autoestima de uma população cada vez mais ativa, tanto no ambiente de trabalho quanto na sociedade.

Referências:

1. Envelhecimento ativo: uma política de saúde / World Health Organization. Tradução Suzana Gontijo. Brasília: Organização Pan-Americana da Saúde, 2005. 60p.: il.
2. United Nations. World population ageing 2015 [cited 2018 Nov 4]. Available from: http://www.un.org/en/development/desa/population/publications/pdf/ageing/WPA201 5_Report.pdf
3. Envelhecimento com saúde. O Globo, Rio de Janeiro, 26 de agosto de 2018. Publicação apresentada pela Sociedade Brasileira de Dermatologia.
4. Oliveira N. IBGE: expectativa de vida dos brasileiros aumentou mais de 40 anos em 11 décadas [citado 2018 out 15]. Disponível em: http://agenciabrasil.ebc.com.br/geral/noticia/2016-08/ibge-expectativa-de-vida-dos- brasileiros-aumentou-mais-de-75-anos-em-11.
5. IBGE. Expectativa de vida do brasileiro sobe para 75,8 anos [citado 2019 mar 02]. Disponível em: https://agenciadenoticias.ibge.gov.br/agencia-noticias/2012-agencia- de-noticias/noticias/18469-expectativa-de-vida-do-brasileiro-sobe-para-75-8-anos.
6. BGE. Número de idosos cresce 18% em 5 anos e ultrapassa 30 milhões em 2017 [citado 2018 out 15]. Disponível em: https://agenciadenoticias.ibge .gov.br/agencia-noticias/2012-agencia-de-noticias/noticias/20980-numero-de-idosos- cresce-18-em-5-anos-e-ultrapassa-30-milhoes-em-2017.
7. Hitchcott PK, Fastame MC, Ferrai J, Penna MP. Psychological Well-Being in Italian Families: An Exploratory Approach to the Study of Mental Health Across the Adult Life Span in the Blue Zone. Eur J Psychol. 2017 Aug 31;13(3):441-454. doi: 10.5964/ejop.v13i3.1416. eCollection 2017 Aug.
8. Beauregard S, Gilchrest BA. A survey of skin problems and skin care regimens in the elderly. Arch Dermatol. 1987;123(12):1638-43.
9. Gilchrest BA. Skin aging and photoaging: An overview. J Am Acad Dermatol 1989;21(3 pt 2):610-3.