Preenchimentos faciais e complicações: como prevenir, reconhecer e tratar

JSBD – Ano 23 – N.06 – 01 – DEZEMBRO-FEVEREIRO

Ada Trindade de Almeida
Membro da Sociedade Brasileira de Dermatologia |
Conselho Editorial da Revista Surgical & Cosmetic Dermatology

Os preenchedores faciais são usados há mais de 20 anos. Recentemente, com o aumento na expectativa de vida e a busca por melhora na aparência e no bem-estar, houve uma explosão de sua utilização, principalmente daqueles à base de ácido hialurônico, porque são passíveis de reversão clínica pela hialuronidase. Esse aumento, porém, veio associado ao controle insuficiente dos produtos e dos profissionais injetores, fazendo crescer também o número de complicações, bem como a preocupação com os efeitos adversos, que podem variar de reações alérgicas ao risco de necrose cutânea.

Várias publicações científicas recentes abordam o tema em consensos, algoritmos e estudos retrospectivos, incluindo um Consenso Brasileiro publicado na Surgical & Cosmetic Dermatology, mas o número real de complicações ainda é desconhecido, porque na maioria dos casos a notificação oficial não é feita.

De forma objetiva, Heydenrych e colaboradores (2018) tentaram agrupar medidas preventivas e abordagens de complicações em um plano de dez pontos; Snozzi P. e Van Loghem (2018) limitam-se às complicações, e o Consenso Brasileiro inclui a noção do tempo de ocorrência do evento em seu algoritmo de tratamento.

Os fatores predisponentes das complicações devem ser classificados naqueles relacionados ao paciente, ao produto ou ao procedimento. Entre os relacionados ao paciente estão doenças, medicamentos e procedimentos (médicos, dentários, estéticos) preexistentes. Já os relacionados ao produto injetado incluem pureza, concentração, associações com outras substâncias, técnica de manufatura (nível e tipo de cross link, características reológicas) e reversibilidade (alguns produtos são mais fáceis de serem dissolvidos pela hialuronidase que outros).

E, por fim, existem os fatores relacionados ao procedimento em si. Para um boa execução, é preciso ter conhecimento das características estéticas faciais, das variáveis étnicas, de gênero, do melhor produto para cada plano anatômico, das áreas de risco e saber evitar, reconhecer e tratar as complicações vasculares (oclusões, isquemias, risco de necrose cutânea e até cegueira), inflamatórias (edemas, nódulos, efeito tyndal), infecciosas (abscessos e biofilmes) e discrômicas (hipo e hiperpigmentações, teleangectasias, eritemas persistentes) pós-procedimentos.

Parece fácil? Não é. O grande problema é o aumento de casos de complicações por procedimento realizados por não médicos, que acabam chegando aos nossos consultórios. Para salvaguardar nosso campo de atuação cosmético, o dermatologista precisa aprofundar e atualizar os conhecimentos estéticos e assegurar que a prática diária seja a mais segura possível, começando com a seleção correta de pacientes e produtos, seguida de planejamento cuidadoso do procedimento, observando técnicas assépticas e boas práticas clínicas.

Referências

Urdiales Galves F. Delgado N, Figueiredo V, Lajo-Plaza J et al. Preventing the Complications Associated with the Use of Dermal Fillers in Facial Aesthetic Procedures: An Expert Group Consensus Report. Aesth Plast Surg (2017) 41:667-677.

Trindade de Almeida A, Banegas R; Boggio R; Bravo B; Braz, A; Casabona G; Coimbra D; Espinosa S; Martinez C. Diagnóstico e tratamento dos eventos adversos do ácido hialurônico: recomendações de consenso do painel de especialistas da América Latina. Surgical & Cosmetic Dermatology, 2017; 9(3): 204-213.

Heydenrych I, Kapoor K, De Boulle K, Goodman G, Swift A, Narendra, Rahman E..Clinical, Cosmetic and Investigational Dermatology, 2018:11 603-611.

Philippe Snozzi P, Van Loghem J, Complication Management following Rejuvenation Procedures with Hyaluronic Acid Fillers − an Algorithm-based Approach. Plast Reconstr Surg Glob Open, 2018; 6:2061.

Chatrath V, Banerjee P, Goodman G, MD, Rahman E. Soft-tissue Filler–associated Blindness: A Systematic Review of Case Reports and Case Series. Plast Reconstr Surg Glob Open, 2019;7:e2173.

JSBD – Ano 23 – N.05

O aumento na densidade capilar é objetivo dos tratamentos para alopecia androgenética (AAG); os resultados clínicos e a real espectativa do paciente precisam, entretanto, ser alinhados. A neogênese folicular, com formação de novos folículos pilosos, é improvável, e as respostas clínicas são atribuídas especialmente à ativação de folículos quenógenos. A fase quenógena, um período em que o folículo fica vazio, sem cabelo visível e sem atividade metabólica, pode durar meses na AAG, e é o foco de diversas modalidades terapêuticas.

Atualmente, o tratamento-padrão abrange o uso tópico do minoxidil, originalmente desenvolvido como medicação sistêmica para hipertensão, com efeito calateral de hipertricose. Mais recentemente houve a retomada de seu uso sistêmico, com a evidência da falta de efeitos vasculares em pacientes normotensos. Relatos, não bem documentados, de efeitos na espermatogênese supostamente relacionados à finasterida motivam o aumento da prescrição do minoxidil via oral em homens.

O tratamento sistêmico da AAG envolve os bloqueadores da 5-alfa redutase em homens. A associação com síndromes hiperandrogênicas facilita a demonstração de resultados dos antiandrógenos em mulheres. Apesar de a maioria das pacientes não apresentar alterações nos níveis hormonais, o uso de medicações com ação antiandrogênica, como finasterida, espironolactona e  ciproterona, está indicado na AAG feminina. A flutamida, apesar de bons resultados, está proibida pela Anvisa para uso em mulheres em função de potencial dano hepático.  

Os resultados limitados da alternativa medicamentosa estimulam o uso de terapias adjuvantes. Alguns aparelhos com luz de baixa intensidade demonstraram aumento da densidade folicular. Como tratamento de uso doméstico, sem supervisão direta, merece atenção a recomendação do fabricante em relação ao tempo de exposição, evitando excessos que podem danificar os folículos.

Diversas técnicas de microagulhamento minimamente invasivo, incluindo a microinfusão de medicamentos na pele (MMP®), favorecem a liberação de substâncias endógenas com potencial estímulo do crescimento de pelos por meio da liberação de fatores de crescimento derivados de plaquetas, fatores de crescimento epidérmico e aumento de proteínas Wnt. Essas proteínas estimulam células-tronco das papilas dérmicas e o crescimento dos pelos.

Microcanais permitem o transporte de macromoléculas e outras substâncias hidrofílicas para a pele, com potencial para entrega de fármacos (drug delivery) na derme. O aumento da permeabilidade do couro cabeludo, com melhor penetração de substâncias através do estrato córneo teria potencial melhor resultado terapêutico. Os medicamentos para essa finalidade devem ser apropriados para uso intravenoso ou intradérmico. Minoxidil e fatores de crescimento distribuídos por diversas farmácias, sem estudos padronizados, rechearam o mercado nos últimos anos. Não há técnica-padrão nem substância adequadamente estudada para esse fim.

Outras técnicas podem ser usadas na tentativa de aumentar a absorção transdérmica de fármacos. Ultrassom, laser ablativo, iontoforese, eletroporação e microdermoabrasão já foram descritos; as evidências, entretanto, são igualmente pobres de resultados.

O plasma rico em plaquetas (PRP) apesar da popularidade em outros países está proibido no Brasil por um parecer do CFM de 2011 e uma nota técnica da Anvisa de 2015. Técnicas análogas de extração de fatores de crescimento estão sujeitas a recomendações equivalentes.

Apesar de estudos pequenos em animais e seres humanos, melhores evidências são necessárias para comprovar o efeito terapêutico dessas técnicas. Os tratamentos adjuvantes devem ser considerados em associação e não em oposição à terapia-padrão, já que as evidências são variáveis.

JSBD – Ano 23 – N.03 – 04

“Definitivamente, os brasileiros são, de forma geral, bons clínicos, só que não têm cultura na pesquisa científica. O grande talento do nosso associado é o atendimento clínico. O que é maravilhoso e não tem nenhum demérito. Mas não existe nem na graduação médica, nem na residência a cultura de gerar inovação científica”. Essas são as palavras de Hélio Miot, médico dermatologista, pesquisador da Unesp e um dos especialistas da SBD que mais fazem pesquisas no Brasil, com trabalhos publicados, especialmente, sobre doenças pigmentares, como melasma; câncer da pele e campo de cancerização; e cosmiatria. E ele está certo. Se por um lado o país está entre as três maiores comunidades de dermatologistas do mundo, o mesmo não se pode dizer quando o assunto é produção científica. A inexistência de grandes institutos de pesquisas privados e a falta de vínculo com laboratórios científicos tornam o assunto complexo e merecedor de atenção.
 
Fomentado quase sempre apenas nas pós-graduações, em mestrados e doutorados, a pesquisa científica não costuma chamar a atenção dos médicos quando ainda estudantes nas faculdades de medicina. Consequentemente, com menos especialistas interessados pela pesquisa, o Brasil acaba produzindo poucas publicações e inovações.
 
“Nós não temos pesquisadores de carreira. E os poucos, no país, são ligados às instituições de ensino. Acredito que isso aconteça por vários motivos. O primeiro problema é a cultura. Na escola médica ou durante a residência, a pesquisa científica não é promovida ou incentivada, não existe o sonho de virar cientista”, define Miot. E continua: “A remuneração da assistência privada ainda é superior à do pesquisador puro. E isso não deveria acontecer. Em países com grande volume de publicações, os pesquisadores têm remuneração mais homogênea. O segundo motivo é o pouco investimento financeiro. É importante lembrar que ainda são muito recentes as fontes de financiamento da SBD Nacional e RESP, com o Fundo de Apoio à Dermatologia (FUNADERM) e o Fundo de Apoio à Dermatologia de São Paulo – Sebastião Sampaio  (FUNADERSP) no patrocínio de pesquisas em nosso território”, pontua, enfatizando que esses incentivos devem, com o tempo, alavancar de forma efetiva a produção científica da dermatologia brasileira.
 
Para aumentar o interesse dos médicos nesse segmento e o número de trabalhos publicados na área de dermatologia, o pesquisador argumenta que algumas iniciativas devam ser tomadas para apoiar o profissional que opta por seguir no campo da pesquisa, como a premiação anual de Destaque de Pesquisa Dermatológica, que mostra para a comunidade os estudos que estão sendo realizados no país. Além disso, é fundamental que os trabalhos de pesquisa sejam divulgados nas duas mais importantes revistas brasileiras da área: os Anais Brasileiros de Dermatologia (ABD) e a Surgical & Cosmetic Dermatology. “A grande vitrine da pesquisa científica em dermatologia no Brasil é formada por essas duas revistas. Nós fazemos muitas coisas importantes para a medicina dermatológica no país e internacionalmente. Portanto, sempre que tivermos uma pesquisa relevante, que mude a prática clínica, isso deve, sim, ser divulgado. E não apenas em veículos impressos, mas também nas redes sociais oficiais das publicações”, complementa.
 
Miot também ressalta o papel da SBD no que tange à valorização da pesquisa. “Nossos congressos têm mudado, mas ainda são comandados, com poucas exceções, por pessoas que não são os grandes líderes nacionais de formação de inovação na área. Então, o que a SBD pode fazer é começar a divulgar mais os pesquisadores e os resultados de seus estudos, por exemplo”, afirma, acrescentando que a pesquisa científica pode, aliás, ser uma forma de diferenciação intelectual do dermatologista nesse momento de conflito, de tanta concorrência com outras áreas não médicas.
 
“Não estou dizendo que todo associado tenha que sair fazendo pesquisa. Mas quanto mais científica for a nossa atuação e nosso posicionamento, mais diferenciado e apreciado será o trabalho do dermatologista”, determina.